Çalışmaktan Kaçınma Talep Formu: Word Şablonu ve Karar Süreci

Bir çalışan "bu makinede çalışırsam başıma bir şey gelecek" dediğinde işverenin ilk dakikalarda ne yaptığı, hem o çalışanın güvenliğini hem de olası bir uyuşmazlıktaki savunmasını belirler. Çalışmaktan kaçınma talep formu, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 13. maddesindeki başvuru, tespit, karar ve yazılı bildirim adımlarını tek bir Word belgesinde toplar. Böylece talep saatiyle kayda geçer, kurul veya işveren kararı gerekçesiyle yazılır ve çalışana tebliğ edilir.

Hakkın şartlarını ve işverenin genel yükümlülüklerini ayrıntılı olarak çalışmaktan kaçınma hakkı rehberimizde anlattık. Bu yazı, şablonun nasıl kullanılacağına ve talep geldiğinde atılacak somut adımlara odaklanır.

Çalışmaktan Kaçınma Talep Formu Nedir, Ne Zaman Kullanılır?

Kanun, ciddi ve yakın bir tehlikeyle karşılaşan çalışana iki farklı yol tanır. Birincisi, İSG kuruluna (kurul yoksa işverene) başvurarak durumun tespitini ve tedbir alınmasını istemektir. Kurul acilen toplanır, işveren ise derhâl karar verir; durum tutanakla tespit edilir ve karar çalışana ve çalışan temsilcisine yazılı olarak bildirilir. Karar çalışanın talebi yönündeyse çalışan, tedbirler alınıncaya kadar çalışmaktan kaçınabilir.

İkinci yol, tehlikenin önlenemez olduğu durumlardır. Bu hâlde çalışan başvuru usulünü beklemeden işyerini veya tehlikeli bölgeyi terk edip güvenli yere gider ve bu nedenle hakları kısıtlanamaz. Form, esas olarak birinci yolu belgelemek için tasarlanmıştır; ancak ikinci durumda da olay sonrası tespitleri ve alınan tedbirleri aynı formun B ve C bölümlerine işleyebilirsiniz.

Formu şu durumlarda kullanın:

• Çalışan bir makine, kimyasal, yüksekte çalışma, elektrik tesisatı veya yapısal risk nedeniyle çalışmayı reddettiğinde,
• Sözlü bir itiraz yapıldığında (sözlü bildirimi forma geçirip çalışana imzalatın),
• İSG kurulu veya işveren vekili hızlı bir karar vermek zorunda kaldığında.

Formun ayrı bir başlıkta tuttuğu bir sınır daha var: Kanun'un 25. maddesine göre idari bir kararla işin durdurulduğu durumlarda md. 13 uygulanmaz. O hâlde süreç, iş durdurma mevzuatına göre yürür.

Şablonda Neler Var?

A. Çalışanın talebi: Başvurunun kurula mı yoksa (kurul yoksa) işverene mi yapıldığını gösteren onay kutuları, çalışan bilgileri, tehlikenin yeri, ilgili ekipman, fark edildiği tarih ve saat, maruz kalan kişi sayısı, serbest açıklama satırları, tehlikenin daha önce bildirilip bildirilmediği ve çalışanın önerdiği tedbir. Bölüm, çalışanın imzası ve teslim alanın saatli kaydıyla kapanır.

B. Tespit tutanağı: İnceleme tarihi, yerinde inceleme yapılıp yapılmadığı, tutanak numarası ve katılımcı tablosu. Tabloda işveren veya vekili, iş güvenliği uzmanı, işyeri hekimi, çalışan temsilcisi, İK sorumlusu ve bölüm sorumlusu için satırlar hazırdır.

C. Karar: Üç seçenekli karar alanı (talep yerinde, kısmen yerinde, yerinde değil), alınacak tedbirler tablosu (sorumlu, termin, tamamlanma tarihi) ve talep reddedildiğinde çalışana verilecek alternatif görev satırı.

D. Yazılı bildirim ve işe dönüş: Kararın çalışana ve çalışan temsilcisine tebliğ imzaları, tedbirlerin tamamlandığı tarih, kontrol eden uzman ve çalışanın işe dönüş saati.

İkinci sayfa, iç kullanım: On maddelik İK ve İSG kontrol listesi ile md. 13'ün özetini içeren yasal hatırlatma kutusu.

Bu Talep Geldiğinde İşveren Ne Yapmalı?

1. Talebi ciddiye alın ve saatini yazın. "Herkes çalışıyor, sen de çalış" yaklaşımı hem kaza riskini hem de hukuki riski büyütür. Formun A bölümünü çalışanla birlikte doldurun.
2. Tehlikeli alana erişimi geçici olarak kısıtlayın. Karar verilene kadar başka bir çalışanı aynı işe yönlendirmeyin.
3. Kurulu acilen toplayın veya derhâl karar verin. Kurulu olan işyerinde kurul toplanır; kurulu olmayan işyerinde işveren veya yetkili vekili karar verir. Elli ve daha fazla çalışanı bulunan ve altı aydan uzun süren sürekli işlerin yapıldığı işyerlerinde kurul kurmak zorunludur (md. 22).
4. Yerinde inceleme yapın. İş güvenliği uzmanı ve gerekiyorsa işyeri hekimiyle birlikte tehlikeyi yerinde görün; fotoğraf, ölçüm ve risk değerlendirmesindeki ilgili satırı tutanağa ekleyin.
5. Kararı gerekçesiyle yazın. Talep yerindeyse hangi işten kaçınılabileceğini net tanımlayın; yerinde değilse neden ciddi ve yakın tehlike görülmediğini somut verilerle açıklayın.
6. Kararı yazılı bildirin. Bir suretini çalışana ve çalışan temsilcisine verin, tebellüğ imzası alın.
7. Tedbirleri tamamlayın ve kontrol edin. Tedbir tablosundaki her satırın kapandığını uzmana teyit ettirin; işe dönüş saatini kaydedin.
8. Ücreti doğru işleyin. Talebin yerinde bulunduğu dönem bordroda ücretli süre olarak işlenmelidir; devamsızlık veya ücretsiz izin olarak kodlamayın.

Temsilî bir örnek: Bir depoda raf sisteminin bir ayağının eğildiğini fark eden forklift operatörü, o koridorda çalışmayı reddeder. Kurulu bulunmayan işyerinde işletme müdürü, iş güvenliği uzmanıyla birlikte bölgeyi inceler, koridoru kapatır ve rafın boşaltılıp onarılmasına karar verir. Operatöre başka koridorda görev verilir; onarım tamamlanınca uzman kontrolü yapar ve işe dönüş saati forma yazılır. Tüm süreç aynı gün, tek bir belgede kayıt altına alınmış olur.

Örnek Metin

Şablondaki talep paragrafı şöyledir:

Yukarıda belirttiğim ciddi ve yakın tehlike nedeniyle, 6331 sayılı Kanun'un 13. maddesi uyarınca durumun tespit edilmesini, gerekli tedbirlerin alınmasına karar verilmesini ve tedbirler alınıncaya kadar çalışmaktan kaçınma talebimin değerlendirilmesini arz ederim.

Karar bölümündeki olumlu karar seçeneği ise şöyledir:

Talep yerindedir. Ciddi ve yakın tehlike tespit edilmiştir. Çalışan, aşağıdaki tedbirler alınıncaya kadar [ilgili iş / bölüm / ekipman] için çalışmaktan kaçınabilir. Bu süre içinde ücreti ve diğer hakları saklıdır.

Nasıl Doldurulur?

1. Başvuru mercisini işaretleyin. Kurul varsa kurul başkanlığını, yoksa işveren veya işveren vekilini seçin.
2. Tehlikeyi somut tarif ettirin. "Makine tehlikeli" yerine "pres makinesinin iki el kumanda butonlarından biri devre dışı" gibi gözlemlenebilir bir ifade isteyin.
3. Teslim saatini yazın. Kanun kurulun "acilen", işverenin "derhâl" karar vermesini ister; saat kaydı bu çabukluğun ispatıdır.
4. Katılımcıları ve tespitleri doldurun. İmza alamadığınız katılımcı varsa nedenini not edin.
5. Tek bir karar seçin ve kapsamını yazın. Kısmi kararda hangi ekipman veya bölümün kapsamda olduğunu belirtin.
6. Tedbir tablosunu termine bağlayın. Her tedbire bir sorumlu atayın.
7. Tebliğ ve işe dönüşü kaydedin. D bölümü kapanmadan form arşive kaldırılmamalıdır.
8. Kontrol listesini işaretleyin ve dosyalayın. Formu İSG dosyasında, gerekiyorsa bir suretini özlük dosyasında saklayın.

Yasal Çerçeve ve Dikkat Edilecekler

Dikkat edilmesi gereken bir nokta: Talebin yerinde bulunmaması, tek başına çalışanın kötü niyetli olduğu anlamına gelmez. Çalışanın gerçekten tehlike algıladığı bir durumda disiplin yaptırımına gitmek, hem güvenlik kültürünü zedeler hem de hukuki risk doğurur. Bu tür adımlardan önce hukuki görüş almanız yerinde olur. Riskin kaynağını sistematik olarak izlemek için risk değerlendirmesi ve ramak kala bildirim formu kayıtlarınızı bu formla ilişkilendirin.

Sık Yapılan Hatalar

• Sözlü itirazı kayda geçirmeden çalışanı başka birine "ikna ettirmek" veya aynı işi başka bir çalışana yaptırmak.
• Kararı yalnızca sözlü bildirmek; çalışan temsilcisine yazılı bildirim yapmamak.
• Olumlu karar verilen süreyi devamsızlık veya ücretsiz izin olarak bordroya işlemek.
• Ret kararını gerekçesiz bırakmak ya da yerinde inceleme yapmadan masa başında karar vermek.
• Tedbirlerin tamamlandığını kontrol etmeden çalışanı işe döndürmek.
• Aynı tehlikenin başka bölümlerde de bulunup bulunmadığını incelememek ve risk değerlendirmesini güncellememek.

Şablonu İndirin

Şablon genel bilgilendirme amaçlıdır; işyerinizin kurul yapısına, risk değerlendirmesine ve güncel mevzuata göre uyarlanmalıdır. Bu yazı hukuki danışmanlık niteliği taşımaz; somut durumunuz için iş güvenliği uzmanınızdan ve hukuk danışmanınızdan destek alın. Kurul çalışma usullerinizi ve İSG kayıtlarınızı mevzuata uygun hale getirmek isterseniz iş hukuku ve mevzuat uyumu hizmetimizden yararlanabilir veya bizimle iletişime geçin.