İş Kazası Bildirim Formu: Ücretsiz Word İç Olay Formu Şablonu

Bir iş kazasından sonraki ilk saatler karmaşıktır: yaralıya müdahale edilir, alan güvenli hale getirilir, yöneticiler aranır. Bu sırada bilgilerin dağılmaması için işyerinde standart bir iş kazası bildirim formu bulunması gerekir. Hazırladığımız Word şablonu; kazazede bilgilerini, kazanın oluş şeklini, tanıkları, yapılan müdahaleyi ve alınan acil önlemleri tek bir iç kayıtta toplar.

Önemli bir ayrımı baştan yapalım: Bu form işyeri içi bir kayıttır ve SGK'ya yapılması gereken yasal iş kazası bildiriminin yerine geçmez. 5510 sayılı Kanun md. 13 uyarınca iş kazası, kazadan sonraki 3 iş günü içinde SGK'ya ayrıca bildirilmelidir. Şablon; İK uzmanları, İSG uzmanları, vardiya amirleri ve küçük işletmelerde İSG işlerini yürüten yöneticiler için tasarlandı.

Şablonda Neler Var?

Form, kazadan SGK bildirimine kadar izlenen yolu bölüm bölüm kayda geçirir:

• SGK uyarı kutusu: Formun en üstünde, iç kaydın yasal bildirimin yerine geçmediğini ve 3 iş günü kuralını hatırlatan not.
• Kazazede bilgileri: ad soyad, sicil no, T.C. kimlik no, departman, görev, işe giriş tarihi, bu görevdeki süresi ve bağlı olduğu yönetici.
• Çalışanın statüsü: kendi çalışanınız, alt işveren çalışanı, stajyer veya geçici iş ilişkisi seçenekleri.
• Kaza bilgileri: tarih, saat, vardiya, kazanın yeri ve SGK işyeri sicil numarası.
• Kaza sırasında yapılan iş: olağan iş, yöneticinin verdiği farklı görev, görevle işyeri dışında bulunma, servis aracıyla geliş-gidiş gibi seçenekler.
• Oluş şekli: yalnızca gözlenen olguların yazılacağı serbest metin alanı.
• Yaralanma ve müdahale: yaralanan vücut bölgesi, yaralanma türü, ilk yardım, sevk edilen sağlık kuruluşu ve istirahat durumu.
• Tanıklar tablosu ve tanık beyanlarının ayrı tutanakla alınacağına dair not.
• Ön değerlendirme ve acil önlemler: doğrudan nedenler, alınan önlemler, sorumlu ve tarih.
• Yasal bildirim takibi: SGK'ya bildirim tarihi, bildirimi yapan kişi, bildirim son günü ve kayıt numarası.
• Dört imza alanı: formu dolduran, birim yöneticisi, İSG uzmanı ve İnsan Kaynakları.

Nasıl Kullanılır?

1. Şablonu indirin, sağ üstteki form numarasını doküman sisteminize göre düzenleyin ve formu her bölümde erişilebilir bir klasörde tutun.
2. Kaza anında öncelik her zaman yaralıya müdahale ve alanın güvenliğidir; form bu adımlardan sonra doldurulur.
3. Kazaya ilk tanık olan yönetici veya vardiya amiri kazazede ve kaza bilgilerini doldurur; oluş şeklini yorum katmadan yazar.
4. Tanıkların iletişim bilgileri tabloya işlenir; beyanları ayrı tutanakla ve kendi ifadeleriyle alınır.
5. Form aynı gün İSG uzmanına ve İK'ya iletilir. İK, "Bildirim Son Günü" alanına kazadan sonraki 3. iş gününü yazarak takibi başlatır.
6. SGK bildirimi yapıldıktan sonra bildirim tarihi ve kayıt numarası forma işlenir; kök neden analizi ve risk değerlendirmesi güncellemesi için sorumlu atanır.

Kaza sonrası atılacak adımların tamamı için iş kazası sonrası ilk 24 saat rehberimize göz atabilirsiniz.

Yasal Çerçeve ve Dikkat Edilecekler

Hangi olayların iş kazası sayılacağı 5510 sayılı Kanun md. 13'te sayılmıştır; işyerinde bulunma, işveren tarafından yürütülen iş nedeniyle, görevle başka yere gönderilme, emzirme süresi ve işverence sağlanan taşıtla toplu geliş-gidiş gibi haller bu kapsamdadır. Ayrıntılar için iş kazası sayılan haller yazımızı inceleyebilirsiniz.

Formda yer alan yaralanma ve sağlık bilgileri KVKK kapsamında özel nitelikli kişisel veri sayılır. Bu nedenle form, yalnızca yetkili kişilerin erişebildiği İSG dosyasında saklanmalı ve gereğinden fazla kişiyle paylaşılmamalıdır.

Şablon genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmıştır; işletmenizin yapısına ve güncel mevzuata göre uyarlanmalıdır. Hukuki sonuç doğurabilecek uyuşmazlıklarda bir hukuk danışmanına başvurmanızı öneririz.

Formu Dijital Ortamda Kullanmak

Formu basılı olarak kullanabileceğiniz gibi, aynı alanlarla bir çevrim içi form da oluşturabilirsiniz. Dijital formda dikkat edilmesi gereken nokta, sağlık bilgilerine erişimin yalnızca İSG uzmanı, işyeri hekimi ve yetkili İK çalışanlarıyla sınırlandırılmasıdır. Basılı formu tercih ediyorsanız, her bölümde boş formların ve doldurulmuş bir örneğin bulunması, kaza anında aranan belgenin hızla bulunmasını sağlar.

Sık Yapılan Hatalar

• İç formu SGK bildirimi sanmak: En maliyetli hata budur. Form doldurulsa bile SGK bildirimi ayrıca ve süresinde yapılmalıdır.
• Oluş şeklini yorumla doldurmak: "Çalışan dikkatsizdi" gibi değerlendirmeler, ilk kayıtta yer almamalı; olgular yazılmalıdır.
• Tanık beyanını geciktirmek: Zaman geçtikçe hatırlananlar değişir; beyanlar mümkün olan en kısa sürede alınmalıdır.
• Olay yerini korumamak: Fotoğraf çekilmeden ekipmanın yerinden oynatılması, kök neden analizini zorlaştırır.
• Formu dosyaya kaldırıp unutmak: Kayıt, düzeltici faaliyet ve risk değerlendirmesi güncellemesiyle kapanmalıdır.

Şablonu İndirin

İş kazası süreçlerinizi, İSG dokümantasyonunuzu ve bildirim takibinizi mevzuata uygun bir düzene oturtmak isterseniz, İK Partner'ın iş hukuku ve mevzuat uyumu danışmanlığı ekibiyle ücretsiz bir ilk görüşme planlayabilirsiniz.