Bir iş kazasından sonra "çalışan dikkatsizdi" sonucuna varmak kolaydır; ancak aynı makinede, aynı vardiyada benzer bir olayın tekrar yaşanmasını engellemez. Kök neden analiz formu, kazayı veya ramak kala olayı zaman çizelgesi, 5 Neden ve balık kılçığı yöntemleriyle sistematik olarak inceleyip ortadan kaldırıldığında tekrarı önleyecek nedenleri bulmanızı ve düzeltici-önleyici faaliyetleri (DÖF) sorumlu ve terminle takip etmenizi sağlayan bir İSG kaydıdır. Analiz bir suçlu arama aracı değil, sistemi iyileştirme aracıdır.
Yöntemlerin ayrıntılı anlatımı ve örnek bir senaryo için iş kazası kök neden analizi nasıl yapılır rehberimizi okuyabilirsiniz. Bu yazı şablonun kullanımına odaklanır.
İş Kazası Kök Neden Analiz Formu (Word) İndirKök Neden Analiz Formu Nedir, Ne Zaman Kullanılır?
Kök neden analiz formu, bir olayın doğrudan nedenlerinden başlayarak altta yatan organizasyonel ve sistemsel nedenlere ulaşmayı adım adım belgeleyen formdur. Kaza tutanağı "ne oldu" sorusunu cevaplar; kök neden analizi "neden oldu ve tekrar olmaması için ne değişmeli" sorusunu.
Formu şu olaylarda kullanın:
- Yaralanmalı iş kazaları: İlk yardımla sonuçlanan küçük yaralanmalar dahil.
- Ramak kala olaylar: Yaralanma olmasa da ciddi sonuç doğurabilecek olaylar. Tekrarlayan ramak kalalar, büyük kazanın habercisidir; bildirim süreci için ramak kala olayı raporlama yazımıza bakabilirsiniz.
- Maddi hasarlı olaylar: Makine, araç veya tesis hasarı.
- Meslek hastalığı şüphesi: Maruziyet kaynaklarının araştırılması için.
Her olay için aynı derinlikte analiz gerekmez. Ciddi veya ciddi olma potansiyeli taşıyan olaylarda formun tamamını, basit olaylarda olay özeti, 5 Neden ve DÖF bölümlerini doldurmak çoğu zaman yeterlidir.
Şablonda Neler Var?
Şablon iki sayfadır ve dokuz bölümden oluşur.
| Bölüm | İçerik |
|---|---|
| Olay bilgileri | Analiz no, ilgili tutanak no, olay tarihi ve yeri, SGK bildirim tarihi, kayıp iş günü, olay türü ve ciddiyeti |
| Analiz ekibi | İş güvenliği uzmanı, bölüm yöneticisi, çalışan temsilcisi, gerektiğinde işyeri hekimi veya bakım sorumlusu |
| 1. Olay özeti | Yorum katmadan, olgulara dayalı kısa anlatım |
| 2. Zaman çizelgesi | Saat, olay/eylem ve bilgi kaynağı (tanık, kamera, kayıt) |
| 3. Doğrudan nedenler | Güvensiz durumlar ve güvensiz davranışlar için onay kutuları |
| 4. 5 Neden | Her "neden" için cevap ve kanıt sütunu |
| 5. Balık kılçığı | İnsan, makine, yöntem, malzeme, ortam, yönetim kategorilerinde katkıda bulunan faktörler ve önem derecesi |
| 6. Kök nedenler | Sistemsel nedenler ve risk değerlendirmesiyle ilişkisi |
| 7. DÖF tablosu | Faaliyet, tür, önlem seviyesi, sorumlu, termin, durum |
| 8. Etkinlik doğrulama | Tarih, yöntem, sonuç; dört imza |
| Kontrol listesi | Analiz ekibi için on madde ve yasal hatırlatma notu |
DÖF tablosunun üstünde önlem seviyesi sırası hatırlatılır: ortadan kaldırma, ikame, mühendislik önlemi, idari önlem ve en son KKD. Bu sıra 6331 sayılı Kanun md. 5'teki risklerden korunma ilkeleriyle de uyumludur; kanun, risklerle kaynağında mücadele etmeyi ve toplu korunma tedbirlerine kişisel korunmaya göre öncelik vermeyi öngörür.
Nasıl Doldurulur?
- Önce veriyi toplayın. Olay yeri tespiti, fotoğraflar ve tanık ifadeleri analiz toplantısından önce hazır olmalıdır. Bunun için iş kazası tanık ifade ve kaza yeri tespit tutanağı şablonumuzu kullanabilirsiniz.
- Ekibi kurun. Analizi tek kişi yapmamalıdır. İş güvenliği uzmanı koordinatör olur; süreci bilen yönetici ve çalışan temsilcisi mutlaka ekipte yer alır.
- Olay özetini olgularla yazın. "Çalışan acele etti" bir yorumdur; "çalışan makine çalışırken sıkışan ürünü elle çıkarmaya çalıştı" bir olgudur.
- Zaman çizelgesini kurun. Olaydan önceki saatleri de kapsayın: vardiya başlangıcı, verilen talimat, son bakım, üretim baskısı. Her satırın bir bilgi kaynağı olsun.
- Doğrudan nedenleri işaretleyin. Güvensiz davranışları kök neden olarak değil, sorgulanacak bulgu olarak görün.
- 5 Neden zincirini kanıtla ilerletin. Cevap "kişisel hata" ise durmayın; o hatayı mümkün kılan koşulu sorun. Beş sayısı bir kural değil, yönlendirmedir.
- Balık kılçığıyla çapraz kontrol yapın. 5 Neden tek bir zincir izler; balık kılçığı paralel faktörleri yakalar.
- Kök nedenleri ve risk değerlendirmesini ilişkilendirin. Tehlike risk değerlendirmesinde tanımlı değilse güncelleme gerekir. Yöntem için risk değerlendirmesi nasıl yapılır yazımıza bakabilirsiniz.
- DÖF'leri kök nedenlere bağlayın. Her kök nedenin en az bir faaliyeti olmalı; mümkün olan en üst önlem seviyesini seçin.
- Etkinliği doğrulamadan kapatmayın. Termin geldiğinde sahada kontrol edin, gerekirse ek faaliyet açın.
Temsilî bir örnek: Bir depoda forkliftin raf ayağına çarpması ramak kala olarak bildiriliyor. 5 Neden zincirinde "operatör geri manevrada rafı görmedi" cevabının arkasından "koridor genişliği yeni raf düzeniyle daralmıştı", onun arkasından da "raf düzeni değişikliği risk değerlendirmesine yansıtılmamıştı" sonucu çıkıyor. DÖF olarak yalnızca operatöre eğitim değil, koridor işaretlemesi, raf ayağı koruyucuları ve değişiklik yönetimi prosedürüne İSG onayı eklenmesi planlanıyor.
Yasal Çerçeve ve Dikkat Edilecekler
| Konu | Dayanak | Formdaki karşılığı |
|---|---|---|
| Kayıt ve inceleme | 6331 sayılı Kanun md. 14/1-a | Tüm iş kazaları ve meslek hastalıkları kaydedilir, incelenir, raporlanır |
| Zarar potansiyeli olan olaylar | 6331 sayılı Kanun md. 14/1-b | Yaralanmaya yol açmayan ancak zarar potansiyeli olan olaylar da incelenir ve raporlanır |
| SGK bildirimi | 6331 md. 14/2 ve 5510 md. 13 | İş kazası, kazadan sonraki üç iş günü içinde SGK'ya bildirilir; analiz bildirimi geciktirmemelidir |
| Risk değerlendirmesi | 6331 sayılı Kanun md. 10 | Analiz sonuçları risk değerlendirmesinin güncellenmesine girdi olur |
| Kazazedenin eğitimi | 6331 sayılı Kanun md. 17/4 | Kaza geçiren çalışana işe başlamadan önce kazanın sebepleri ve korunma yolları hakkında ilave eğitim verilir |
| Korunma ilkeleri | 6331 sayılı Kanun md. 5 | Risklerle kaynağında mücadele, toplu korunmaya öncelik |
SGK bildirim süreci için iş kazası SGK bildirimi yazımıza bakabilirsiniz. Kök neden analizi bildirimden bağımsızdır ve genellikle bildirimden sonra tamamlanır.
Sık Yapılan Hatalar
- Analizi "dikkatsizlik" ile kapatmak. Bu bir sonuçtur, neden değildir.
- Analizi tek kişiye yaptırmak. Süreci bilen yönetici ve çalışan görüşü olmadan nedenler eksik kalır.
- Tanık ifadelerini ve olay yerini kaybetmek. Veri toplanmadan yapılan analiz varsayımlara dayanır.
- DÖF olarak yalnızca eğitim yazmak. Mühendislik veya organizasyon kaynaklı nedenler eğitimle kapanmaz.
- Termini ve sorumluyu belirsiz bırakmak. Sahipsiz faaliyetler uygulanmaz.
- Etkinliği doğrulamamak. Faaliyet "tamamlandı" görünür ama sahada işe yaramıyor olabilir.
- Sonuçları paylaşmamak. Benzer işi yapan diğer bölümler aynı riskle karşı karşıya kalabilir.
Şablonu İndirin
İş Kazası Kök Neden Analiz Formu (Word) İndirŞablonu işyerinizin olay sınıflandırmasına ve DÖF sistemine göre uyarlayın; ISO 45001 gibi bir yönetim sistemi kullanıyorsanız form numarasını ve kayıt düzenini dokümantasyonunuza bağlayın. Olayın ilk kaydı için iş kazası tutanağı örneği şablonumuzu kullanabilirsiniz.
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır, hukuki danışmanlık niteliği taşımaz; somut durumunuz için uzman desteği alın. İSG kayıt düzeninizi ve kaza sonrası süreçlerinizi mevzuata uygun hale getirmek için iş hukuku ve mevzuat uyumu hizmetimizden destek alabilir veya bizimle iletişime geçin.
