"Çalışan dikkatsizlik etti." Kaza raporlarında belki de en sık rastlanan bu cümle, aslında bir sonucu değil, incelemenin yarıda kesildiğini gösterir. Neden dikkati dağıldı? Neden makine koruyucusu devre dışıydı? Neden bu iş, acele içinde ve tek kişiyle yapılıyordu? Kök neden analizi, bu soruları sorarak kazanın yüzeydeki görünümünün altında yatan sistem sorunlarını ortaya çıkarmayı amaçlar.
6331 sayılı Kanun, işverene iş kazası ve meslek hastalıklarıyla ilgili gerekli incelemeleri yapma ve ramak kala olaylarını inceleyerek rapor düzenleme yükümlülüğü getirir. İncelemenin amacı suçlu bulmak değil, aynı kazanın tekrar etmesini önlemektir. Doğru yapılmış bir kök neden analizi, risk değerlendirmesinin güncellenmesi için de en değerli girdidir.
Bu rehberde en yaygın kullanılan analiz yöntemlerini, bir örnek senaryo üzerinden adım adım uyguluyoruz.
Doğrudan neden, katkıda bulunan neden ve kök neden
Analize başlamadan önce üç kavramı ayırmak gerekir:
| Kavram | Tanım | Örnek |
|---|---|---|
| Doğrudan neden | Kazayı hemen öncesinde tetikleyen eylem veya durum | Çalışanın elini çalışan makineye sokması |
| Katkıda bulunan neden | Kazanın olma ihtimalini artıran koşul | Koruyucunun sökülmüş olması, yetersiz aydınlatma |
| Kök neden | Ortadan kaldırıldığında kazanın tekrarını önleyecek temel sistem eksikliği | Bakım sonrası koruyucuların yerine takıldığını doğrulayan bir prosedürün olmaması |
Kök neden genellikle yönetim sistemiyle ilgilidir: prosedür, eğitim, planlama, denetim, tasarım, satın alma veya iş yükü gibi. "İnsan hatası" çoğu zaman bir başlangıç noktasıdır, varış noktası değil.
İnceleme ekibi ve veri toplama
Kök neden analizi tek kişinin masa başında yapacağı bir iş değildir. İdeal inceleme ekibi şunlardan oluşur:
- İş güvenliği uzmanı (koordinatör)
- Olayın yaşandığı bölümün yöneticisi
- İşi bilen deneyimli bir çalışan veya çalışan temsilcisi
- Gerekirse bakım, teknik veya kalite birimi temsilcisi
- Sağlıkla ilgili boyutlar için işyeri hekimi
Veri kaynakları: olay yeri incelemesi, fotoğraflar, tanık anlatımları, kamera kayıtları, ekipmanın bakım ve periyodik kontrol kayıtları, çalışanın eğitim ve görevlendirme bilgileri, vardiya planı, ilgili prosedürler ve risk değerlendirmesi. Kaza anında toplanması gereken bilgiler için iş kazası sonrası ilk 24 saat yazımıza göz atabilirsiniz.
Kök neden analizi yöntemleri
Zaman çizelgesi
Olaydan önceki saatleri, hatta günleri kronolojik olarak sıralayın. Kim, ne zaman, nerede, ne yaptı? Zaman çizelgesi, olayların birbirine nasıl bağlandığını görmeyi ve tanık anlatımları arasındaki tutarsızlıkları fark etmeyi kolaylaştırır. Diğer yöntemler için sağlam bir temel oluşturur.
5 Neden yöntemi
Bir sorundan başlayarak art arda "neden?" sorusu sorulur. Sayı kesin bir kural değildir; amaç, yönetim sistemiyle ilgili bir nedene ulaşana kadar sorgulamayı sürdürmektir. Basit ve hızlıdır; ancak tek bir neden zinciri izlediği için karmaşık kazalarda diğer yöntemlerle birlikte kullanılmalıdır.
Balık kılçığı (Ishikawa) diyagramı
Olası nedenler kategoriler altında toplanır. İSG incelemelerinde sık kullanılan kategoriler:
- İnsan: Eğitim, deneyim, yorgunluk, iletişim
- Makine ve ekipman: Tasarım, bakım, koruyucular
- Yöntem: Prosedürler, talimatlar, iş akışı
- Malzeme: Kullanılan madde ve malzemelerin özellikleri
- Ortam: Aydınlatma, zemin, gürültü, hava koşulları
- Yönetim: Planlama, denetim, iş yükü, kaynak
Bu yöntem, ekibin tek bir nedene saplanmadan geniş düşünmesini sağlar.
Örnek senaryo: paketleme makinesinde el yaralanması
Bu bir örnek senaryodur. Bir paketleme hattında operatör, sıkışan bir ürünü çıkarmaya çalışırken elini makineye kaptırır ve parmağından yaralanır.
5 Neden uygulaması:
- Neden yaralandı? Elini çalışan makinenin hareketli bölümüne soktu.
- Neden makine çalışıyordu? Operatör sıkışmayı makineyi durdurmadan gidermeye çalıştı.
- Neden durdurmadı? Makineyi durdurup yeniden başlatmak uzun sürüyordu ve hat hedefinin gerisinde kalmışlardı.
- Neden koruyucu kapak engel olmadı? Kapağın emniyet kilidi, sık sıkışma nedeniyle bir süre önce devre dışı bırakılmıştı.
- Neden bu durum fark edilmedi? Emniyet kilitlerinin düzenli kontrolünü öngören bir prosedür ve sıkışmaların raporlandığı bir sistem yoktu.
Balık kılçığından ek bulgular: Sıkışmaların büyük kısmı belirli bir ambalaj malzemesinden kaynaklanıyordu (malzeme), sıkışma giderme talimatı yoktu (yöntem), hat hedefleri belirlenirken duruş süreleri hesaba katılmamıştı (yönetim).
Kök nedenler: Emniyet tertibatlarının kontrolüne ilişkin prosedür eksikliği, sıkışma sorununun teknik olarak çözülmemesi ve üretim hedeflerinin güvenli çalışmayı zorlaştıracak şekilde belirlenmesi.
Düzeltici ve önleyici faaliyet planı
Analiz, somut aksiyonlarla bitmelidir. Her aksiyon için sorumlu, tarih ve doğrulama yöntemi belirleyin:
| Aksiyon | Tür | Sorumlu | Doğrulama |
|---|---|---|---|
| Emniyet kilidinin onarılması ve devre dışı bırakılamaz hale getirilmesi | Mühendislik | Bakım şefi | Saha kontrolü |
| Ambalaj malzemesi tedarikçisiyle sıkışma sorununun çözülmesi | Kaynağında önlem | Satın alma | Sıkışma sayısının izlenmesi |
| Sıkışma giderme ve enerji kesme talimatının yazılması, eğitim verilmesi | Prosedür ve eğitim | İSG uzmanı | Eğitim kaydı, gözlem |
| Emniyet tertibatlarının vardiya başı kontrol listesine eklenmesi | Denetim | Hat yöneticisi | Kontrol formları |
| Hat hedeflerinin planlı duruşları kapsayacak şekilde güncellenmesi | Yönetim | Üretim müdürü | Hedef dokümanı |
Aksiyonların etkinliğini birkaç ay sonra yeniden değerlendirin. Aynı türde ramak kala bildirimlerinin azalması iyi bir göstergedir; ramak kala sisteminin nasıl kurulacağını ramak kala olayı raporlama yazımızda anlattık.
Sık yapılan hatalar
- İncelemeyi "dikkatsizlik" ile kapatmak
- Analizi yalnızca disiplin süreci için kanıt toplama aracına çevirmek
- Tek bir neden bulup durmak
- Aksiyonları yalnızca "eğitim verilecek" ile sınırlamak
- Aksiyonların kapanışını takip etmemek
Öğrenen bir İSG sistemi kurun
Kök neden analizi, suçlamayan bir kültür ve güçlü süreç takibiyle değer kazanır. İK Partner, inceleme süreçlerinin disiplin prosedürlerinden ayrıştırılması, yönetici eğitimleri ve aksiyon takibinin yapılandırılmasında işverenlere destek veriyor. İş hukuku ve mevzuat uyumu hizmetimizi inceleyebilir, ücretsiz ilk görüşme talep edebilirsiniz.
Bu içerik genel bilgilendirme amaçlıdır; mevzuat değişebilir. Somut durumlar için İSG profesyonellerine ve hukuk danışmanınıza başvurmanızı öneririz.
