Personel Sağlık Beyan Formu: Ücretsiz Word Şablonu ve KVKK Notu

Personel sağlık beyan formu, işe yeni başlayan çalışanın sağlık geçmişini, kullandığı ilaçları, alerjilerini ve önceki işlerindeki maruziyetleri işe giriş muayenesinden önce işyeri hekimine bildirdiği yazılı belgedir. Doğru kullanıldığında hekimin muayeneyi işin risklerine göre planlamasını sağlar; yanlış kullanıldığında ise İK dosyasında gereksiz yere sağlık verisi biriktiren, KVKK açısından riskli bir kâğıda dönüşür.

Bu sayfadaki Word şablonu, formun asıl amacına uygun kurgulandı: çalışan beyanı yalnızca işyeri hekimine gider, İK'ya ise sadece "göreve uygun / kısıtlı uygun" sonucu döner. Muayenelerin ne zaman yapılacağına dair genel çerçeve için işe giriş ve periyodik sağlık muayeneleri rehberimize göz atabilirsiniz.

Personel Sağlık Beyan Formu Nedir, Ne Zaman Kullanılır?

6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi, işverene çalışanları işyerindeki risklere göre sağlık gözetimine tabi tutma ve belirli durumlarda sağlık muayenesi yaptırma yükümlülüğü getirir. Bu durumlar işe giriş, iş değişikliği, iş kazası, meslek hastalığı veya sağlık nedeniyle tekrarlanan işten uzaklaşmalardan sonra talep halinde işe dönüş ve Bakanlıkça belirlenen düzenli aralıklardır.

Sağlık beyan formu bu muayenenin yerine geçmez; muayeneye hazırlık belgesidir. Çalışanın kendi beyanı, hekimin hangi tetkikleri isteyeceğine ve hangi konulara odaklanacağına karar vermesini kolaylaştırır. Form en çok şu anlarda kullanılır:

• İşe giriş muayenesinden önce, iş teklifinin kabul edilmesinin ardından,
• Çalışan başka bir göreve veya farklı risklerin bulunduğu bir bölüme geçerken,
• Periyodik muayenelerde önceki beyanın güncellenmesi gerektiğinde.

Formun iş teklifinden önce, aday eleme aşamasında istenmemesi gerekir. Sağlık bilgisi, işin gerektirdiği ölçüde ve hekimin değerlendirmesi için toplanır; aday seçiminde bir kriter olarak kullanılması ayrımcılık riskini doğurur.

Şablonda Neler Var?

Gizlilik ve KVKK bilgilendirmesi (en üstte): Formun yalnızca işyeri hekimine teslim edileceğini, İK'nın içeriği görmeyeceğini ve verilerin hangi hukuki sebeple işlendiğini çalışana baştan anlatan kutu.

1. Çalışan bilgileri: Ad soyad, T.C. kimlik numarası, doğum tarihi, sicil, departman, görev, işe giriş tarihi ve telefon.

2. Görev ve risk bilgileri: İK veya İSG uzmanının doldurduğu bu bölümde tehlike sınıfı, çalışma düzeni ve gürültü, toz, kimyasal, yüksekte çalışma, ağır yük, gece çalışması, ekranlı araç, araç kullanımı gibi risk etkenleri işaretlenir. Hekim, muayeneyi bu bilgiye göre şekillendirir.

3. Sağlık geçmişi tablosu: Süreğen hastalık, düzenli ilaç, son yıllardaki ameliyat ve yatışlar, alerji, görme-işitme, kas-iskelet sistemi şikâyetleri, bayılma öyküsü, önceki iş kazası ve meslek hastalığı, göreve göre gerekli aşılar. Her soruda "Evet / Hayır / Açıklama" sütunları var.

İsteğe bağlı bildirim alanı: Gebelik veya emzirme gibi çalışma koşullarını etkileyebilecek durumlar zorunlu soru olarak değil, çalışanın isterse paylaşabileceği bir alan olarak düzenlendi.

4. Önceki çalışma ve maruziyet geçmişi: Meslek hastalıklarının erken fark edilmesi için önceki işyerleri ve maruz kalınan etkenler.

5. Engellilik durumu (isteğe bağlı): Makul düzenleme ihtiyacını konuşabilmek için; rapor muayenede hekime gösterilir, forma tanı yazılmaz.

6. Beyan ve ayrı açık rıza kutusu: Doğruluk beyanının yanında, acil durumda hayati alerji ve ilaç bilgisinin ilk yardım görevlisiyle paylaşılması için ayrı ve isteğe bağlı bir rıza seçeneği bulunur.

7. İşyeri hekimi değerlendirmesi: Muayene tarihi, tetkikler, "göreve uygun / kısıtlı uygun / ek tetkik / uygun değil" seçenekleri, İK'ya bildirilecek çalışma kısıtı ve bir sonraki periyodik muayene tarihi.

2. sayfa – İK kontrol listesi: Aydınlatma metni, zarflı teslim, rapor olmadan işe başlatmama, masrafların işverence karşılanması, erişim yetkileri ve saklama süresi gibi on maddelik iç kontrol.

Nasıl Doldurulur?

1. Aydınlatma metnini verin. Formu vermeden önce çalışana sağlık verilerinin işlenmesine ilişkin aydınlatma metnini tebliğ edin. Örnek metin için KVKK çalışan aydınlatma metni örneği yazımıza bakabilirsiniz.
2. Risk bölümünü siz doldurun. 2. bölümü İK veya İSG uzmanı risk değerlendirmesine göre işaretler; çalışana boş risk listesi bırakmayın.
3. Çalışan beyanını kendisi yazsın. 3–6. bölümleri çalışan doldurur ve imzalar. İK bu bölümleri okumaz, düzeltmez.
4. Kapalı zarfla iletin. Form zarfa konup ağzı kapatılarak veya şifreli bir kanalla doğrudan işyeri hekimine ya da anlaşmalı OSGB'ye gönderilir.
5. Hekim değerlendirmesini alın. 7. bölümü hekim doldurur. İK'ya yalnızca sonuç ve kısıt bildirilir; tanı yazılmaz.
6. Kısıta göre planlayın. "Kısıtlı uygun" sonucunda görev, vardiya veya ekipman düzenlemesini yöneticiyle birlikte yapın.
7. Takvime işleyin. Periyodik muayene tarihini takip sisteminize ekleyin; görev değişikliğinde formu yeniden kullanın.

Yasal Çerçeve ve Dikkat Edilecekler

Sağlık verisi, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun 6. maddesinde özel nitelikli kişisel veri olarak sayılır. Yürürlükteki düzenlemeye göre bu veriler kural olarak işlenemez; ancak kanunda sayılan hallerde işlenebilir. Bu hallerden ikisi işe giriş muayenesi için doğrudan önemlidir: iş sağlığı ve güvenliği alanındaki hukuki yükümlülüklerin yerine getirilmesi için zorunlu olması ve sır saklama yükümlülüğü altındaki kişilerce koruyucu hekimlik, teşhis ve tedavi amacıyla işlenmesi. Konunun ayrıntısı için işyerinde özel nitelikli kişisel veriler yazımızı okuyabilirsiniz.

Açık rıza konusunda bir ayrımı netleştirmek gerekir: Muayene için zorunlu olan bilgiler kanuni yükümlülük kapsamında işlenir; bunun için çalışandan "rıza vermezse işe alınmaz" anlamına gelecek bir açık rıza toplamak hem gereksiz hem de rızanın özgür iradeye dayanması ilkesine aykırıdır. Zorunlu olmayan ek paylaşımlar (ör. alerji bilgisinin ilk yardım görevlisine iletilmesi) için ise ayrı, isteğe bağlı ve her zaman geri alınabilir bir rıza kullanılmalıdır. Kavramın şartları için açık rıza nedir yazımıza bakabilirsiniz.

Sık Yapılan Hatalar

• Sağlık beyan formunu özlük dosyasında açık şekilde saklamak veya yöneticiyle paylaşmak.
• Formu aday eleme aşamasında, iş teklifinden önce istemek.
• Gebelik, psikiyatrik geçmiş gibi hassas konuları zorunlu soru haline getirmek.
• "Sağlık verilerimin her türlü işlenmesine rıza veriyorum" gibi genel ve işe girişe şart koşulan rıza metinleri kullanmak.
• Tehlikeli sınıftaki bir işte rapor çıkmadan çalışanı "nasılsa gelecek" diye işe başlatmak.
• Muayene veya tetkik ücretini çalışana ödetmek ya da ücretten kesmek.
• Kısıtlı uygunluk sonucunu yöneticiye iletmeyip çalışanı kısıta aykırı işte çalıştırmak.

Şablonu İndirin

Şablonu işyerinizin tehlike sınıfına, risk değerlendirmesine ve işyeri hekiminizin tercihlerine göre uyarlayın; soru listesini hekiminizle birlikte gözden geçirmeniz en sağlıklı yoldur. Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır, hukuki danışmanlık niteliği taşımaz; somut durumunuz için uzman desteği alın.

İşe giriş belgelerinizi KVKK ve İSG mevzuatıyla uyumlu bir sisteme oturtmak isterseniz iş hukuku ve mevzuat uyumu hizmetimiz kapsamında destek verebiliriz; bizimle iletişime geçin.