Doğum İzni Talep Formu: Ücretsiz Word Şablonu (24 Hafta, 2026)

Analık izni, işverenin en dikkatli planlaması gereken izin türlerinden biridir. 7578 sayılı Kanunla (RG 01.05.2026) doğum izni toplam 16 haftadan 24 haftaya çıktı: doğumdan önce 8, doğumdan sonra 16 hafta; çoğul gebelikte toplam süre 26 hafta. Süre uzadıkça izin planı, vekâlet düzeni ve SGK takibi de karmaşıklaşıyor. Hazırladığımız doğum izni talep formu, çalışanın gebelik bilgisini, izin planını ve doğum öncesi sürenin doktor raporuyla doğum sonrasına aktarılması talebini tek belgede kayıt altına alır.

Şablon, İK uzmanları, bordro sorumluları ve kadın çalışan sayısı yüksek işyerlerindeki yöneticiler için hazırlandı. Word formatındaki dosyayı indirip şirket bilgilerinizi ekleyerek kullanabilirsiniz.

Şablonda Neler Var?

Form, gebelik bildiriminden işe dönüşe kadar ihtiyaç duyulan bilgileri sırasıyla toplar:

• Çalışan bilgileri: kimlik, departman, unvan, işe giriş tarihi ve iletişim alanları.
• Gebelik bilgileri: gebeliğin bildirildiği tarih, hekim raporuna göre tahmini doğum tarihi, raporu düzenleyen kurum ve rapor numarası.
• Gebelik türü: tekil gebelik (24 hafta) ve çoğul gebelik (26 hafta) seçenekleri.
• Doğum öncesi sürenin kullanımı: sürenin tamamını doğumdan önce kullanma ya da rapora dayanarak bir kısmında çalışıp bu süreyi doğum sonrasına ekleme tercihi.
• İzin planı tablosu: doğum öncesi izin, doğum sonrası izin, aktarılan süre, eklenen yıllık izin ve varsa doğum sonrası ücretsiz izin veya yarım çalışma dönemleri.
• Ekli belgeler listesi: hekim raporları, doğum belgesi ve SGK rapor bilgileri.
• İK bölümü: görev uyarlaması, periyodik kontrol izinleri, SGK takip sorumlusu ve bordro notları.
• İmza alanı: çalışan, birim yöneticisi ve İnsan Kaynakları.

Nasıl Kullanılır?

1. Çalışan gebeliğini bildirdiğinde formu iletin ve ilk iki bölümü hekim raporuna göre doldurmasını isteyin.
2. Gebelik türünü işaretleyin; toplam süreyi (24 veya 26 hafta) plan tablosuna yansıtın.
3. Çalışan doğum öncesi sürenin bir kısmında çalışmak istiyorsa, sağlık durumunun uygun olduğunu gösteren hekim raporunu ekletin ve aktarılacak süreyi tabloya yazın.
4. İK ile çalışan birlikte izin planını oluşturur; yönetici vekâlet ve iş devri planını hazırlar.
5. Doğum gerçekleştiğinde çalışan doğum tarihini bildirir; plan gerçek doğum tarihine göre güncellenir.
6. Onaylanan form, sağlık verisi içerdiği için erişimi sınırlı bir klasörde saklanır.

Doğum Öncesi Sürenin Aktarılması

Kadın çalışan, sağlık durumunun çalışmaya uygun olduğunu belirten hekim raporu ve kendi talebiyle doğum öncesi izin süresinin bir bölümünde çalışmaya devam edebilir; bu durumda çalıştığı süre doğum sonrası izne eklenir. Aktarılabilecek azami süre ve koşullar için İş Kanunu md. 74'ün 7578 sayılı Kanunla değişen güncel metnini esas alın; formda bu nedenle sabit bir rakam yerine yer tutucu kullanılır. Doğum erken gerçekleşirse kullanılamayan doğum öncesi süre de doğum sonrasına eklenir.

Tarih bazlı hesap örnekleri için doğum izni hesaplama yazımıza, işveren yükümlülüklerinin tamamı için doğum izni 24 hafta işveren rehberimize bakabilirsiniz.

Yasal Çerçeve ve Dikkat Edilecekler

Analık izni süresince ücret yerine SGK tarafından geçici iş göremezlik ödeneği ödenir; şirket ücret farkı gibi ek bir uygulama yapıyorsa bunu politikada yazılı hale getirmelidir. Gebelik süresince hafif işlere geçiş, gece çalışması ve periyodik kontroller için izin konuları da formun İK bölümünde not edilmelidir. Doğumdan sonraki dönemde çalışanın günde 1,5 saat süt izni hakkı başlar; bunun için ayrı bir süt izni formu kullanmanız önerilir.

Bu şablon genel bilgilendirme amaçlıdır; işletmenize ve güncel mevzuata göre uyarlanmalı, hukuki sonuç doğuran uygulamalarda hukuk danışmanınıza başvurulmalıdır.

Sık Yapılan Hatalar

• Eski 16 haftalık planla devam etmek: 2026 değişikliğinden sonra hazırlanan planlar 24 hafta üzerinden yapılmalıdır.
• Raporsuz aktarım kabul etmek: Doğum öncesi sürede çalışma, ancak hekim raporu ve çalışanın talebiyle mümkündür; sözlü talep yeterli değildir.
• Planı doğumdan sonra güncellememek: Gerçek doğum tarihi plandaki tarihlerden farklıysa dönüş tarihi de değişir.
• Sağlık verisini herkese açık klasörde tutmak: Form, KVKK kapsamında özel nitelikli veri içerir.
• Yıllık izin eklenmesini kayda geçirmemek: Çalışan analık izninin ardından yıllık izin kullanacaksa bu, plan tablosunda ayrı satırda gösterilmelidir.

Şablonu İndirin

Doğum ve ebeveyn izni süreçlerinizi 2026 düzenlemelerine göre yeniden kurgulamak istiyorsanız İK Partner'ın iş hukuku ve mevzuat uyumu hizmeti ile politika, form ve bordro adımlarınızı birlikte gözden geçirebiliriz. İlk görüşme ücretsizdir.